阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀是临床上常用的三种他汀类降脂药物，它们都具有较强的降脂作用。那么，这三种他汀药物之间有什么区别呢？患者又应该如何选择呢？一、半衰期与降脂强度、服药时间的关系肝细胞24小时都在合成胆固醇，午夜（0:00-3:00）合成最多，中午合成最少。辛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀的半衰期较短（＜3小时），主要抑制0:00-3:00胆固醇合成，需要睡前服用。匹伐他汀的半衰期较长（11小时），降脂作用较强，晚饭后口服。瑞舒伐他汀的半衰期为19小时，阿托伐他汀的半衰期为14小时，可抑制人体24小时胆固醇合成，降脂作用强，可任意时间口服。特别提醒：阿托伐他汀80mg国人使用经验不足，请谨慎使用（见下表）。

二、服药时间与他汀亲水性、亲脂性的关系他汀类药物主要分为亲脂性和亲水性两大类。亲脂性他汀（阿托伐他汀、匹伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀），易透过血脑屏障，可引起中枢神经系统兴奋，会影响小部分患者睡眠。睡眠障碍者：可考虑选用亲水性他汀（瑞舒伐他汀、普伐他汀）。阿托伐他汀（亲脂性他汀），半衰期长，早上服用，以减少对夜间睡眠的不利影响。

他汀类药物具有肝毒性和肌肉毒性。≥75岁老年患者血脂异常管理的专家共识（2020年）：≥75岁老年患者，首选亲水性他汀，以减少对肝脏和肌肉可能的影响。三、哪个他汀对患者血糖影响小一点？长期服用他汀类药物增加新发糖尿病的风险。主要表现为空腹血糖及糖化血红蛋白水平升高、新发糖尿病及原有糖尿病血糖水平控制不佳。使用高强度他汀类药物时，新发糖尿病发生率高于常规剂量他汀类药物（9%比12%）。中国血脂管理指南（2023年）：“有研究显示匹伐他汀引起新发糖尿病的概率较低”。温馨提示：对于风险者（空腹血糖5.6～6.9mmol/L，BMI>30kg/m2，甘油三酯升高、高血压）注意监测血糖和糖化血红胃蛋白水平。特别提醒：他汀类对心血管疾病的总体获益与糖尿病风险比是9∶1，他汀类药物对心血管疾病的保护作用远大于新增糖尿病风险。有他汀类药物治疗适应证的患者都应坚持服用他汀类药物。四、瑞舒伐他汀影响肾脏功能？瑞舒伐他汀在高剂量特别是40mg治疗的患者中，观察到蛋白尿，蛋白大多数来源于肾小管，在大多数病例，蛋白尿是短暂的或断断续续的。但在中国批准瑞舒伐他汀的最高剂量为20mg/天。他汀类药物安全性评价专家共识（2014年）：他汀不会导致与肌病无关的急性肾功能衰竭或肾功能不全。现有资料表明，他汀类药物不会导致慢性肾脏疾病。相反，他汀类药物甚或能延缓肾功能的减退。但需要注意的是：临床用药时应根据肾功能水平进行药物选择和剂量调整。

五、匹伐他汀与肝肠循环匹伐他汀口服后，在小肠通过门静脉进入肝脏，然后再从肝脏进入小肠，再从小肠通过门静脉进入肝脏。因为存在肠肝循环，匹伐他汀半衰期长达11小时。胆道闭塞的患者禁用匹伐他汀！因为这些患者服用匹伐他汀可能导致血药浓度升高，不良反应发生频率增高。并有使肝功能进一步恶化的可能。六、合并高尿酸血症和痛风患者首选阿托伐他汀阿托伐他汀具有明确降尿酸作用（促尿酸排泄）。高胆固醇血症是高尿酸血症（HUA）和痛风常见的合并症。对于合并HUA的高胆固醇血症或动脉粥样硬化患者，优先考虑选用阿托伐他汀。

七、与其他药物之间的相互作用既要关注药效学相互作用，也要关注药动学方面的相互作用。

1、药效学相互作用他汀类药物有肌毒性，若与其他可引起肌毒性的药物合用，肌病/横纹肌溶解发生的风险增高。他汀类药物应避免与吉非贝齐合用，与非诺贝特、秋水仙碱等合用需十分谨慎。2、药动学相互作用环孢菌素（转运蛋白抑制剂）可显著增加阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀的血药浓度，禁止合用。与克拉霉素合用，阿托伐他汀的每日剂量不超过20mg。与红霉素合用，匹伐他汀的剂量不得超过每天1mg。与红霉素合用，瑞舒伐他汀的AUC下降20%、Cmax下降30%。特别提醒：关注他汀与其他药物之间的相互作用，用药前认真查看药品说明书。